Aspectos históricos sobre la donación y el trasplante de órganos y tejidos
ANTECEDENTES
La historia de la donación de órganos y tejidos para trasplante, como la de la medicina, es la lucha constante por salvar la vida del enfermo o lograr prolongársela en condiciones muy parecidas a las normales. Su práctica se inicia con leyendas mitológicas que proyectaban la preocupación de las sociedades antiguas por sustituir porciones enfermas del cuerpo por sanas con el fin de salvar o prolongar la vida. Podemos citar la leyenda del trasplante de cabeza que le realizó el dios Shiva a su hijo Ganesh, luego de que por equivocación le cortara la cabeza. La historia nos trae la leyenda de San Peters que reimplantó las mamas de la joven Agatha, mutilada por un cónsul romano cuyas solicitudes sexuales no le fueron complacidas. También se recoge el relato del siglo XIII, descrito por Jacobus de Voragine, arzobispo de Génova, que relata el trasplante realizado por San Comas y San Damián a un devoto que padecía de gangrena en su miembro inferior, el cual fue sustituido por el de un etíope que había muerto recientemente en combate entre gladiadores. Esta intensa lucha del hombre contra la enfermedad y la muerte fue armándose científicamente en el siglo XVIII con las investigaciones de Dyhamel du Monceau, quien investigó con animales y plantas, y acuñó el término “injerto animal” en 1746. John Hunter confirmó estos experimentos y realizó implantes de dientes de cadáveres a humanos.
El cirujano suizo Jacques L. Reverdin (1842-1928) trabajó con implantes exitosos de piel en animales y humanos. Pero la observación de lograr injertos propios viables y no así entre las mismas especies, llevó a considerar la incompatibilidad biológica. El microbiólogo ucraniano Iliá Méchnikov (1845-1916), premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1908, describió los mecanismos de la fagocitosis, la formación de anticuerpos y la destrucción del tejido extraño en los injertos. Sus discípulos, a principio del siglo XX, desarrollaron la teoría de la inmunología del trasplante. En esa misma época, Mathew-Jaboulay y Alexis Carrel introdujeron técnicas en cirugía vascular imprescindibles para el avance del trasplante de órganos. En 1902 Emerich Alman y Alexis Carrel realizan el primer trasplante renal en perros, y, en 1933, el ruso Voronoy efectuó el primer trasplante renal en humanos al colocar el implante en la cara interna del muslo del receptor. Hubo muchos intentos de trasplantes renales con cadáveres, como los de David Hume y Hufnagel. En el año 1954, en Boston, Murray y colaboradores realizan el primer trasplante renal entre gemelos homocigóticos, que supuso un éxito definitivo y el buen funcionamiento del riñón trasplantado de larga duración, y confirmó que órganos trasplantados entre individuos idénticos no eran rechazados.
En 1956 se vio claro que no era posible ningún nuevo trasplante renal sin disminuir o anular la reactividad natural frente a los antígenos de histocompatibilidad. En estas fechas, Bellingham y Brent Mediar publicaron su primer trabajo sobre inducción de un estado de falta de respuesta específica a los antígenos. Definieron la tolerancia como “la disminución o supresión específica de la reactividad inmunológica”, causada por la exposición a los antígenos del donante, antes de la maduración de su sistema inmunitario.
En el Hospital Peter Ben Briphans de Boston se realizaron, en cuatro años, doce trasplantes renales preparando a los receptores con irradiación total con inyección simultanea de células de la medula ósea del donante o sin ella. Solo sobrevivió uno, un gemelo no idéntico, a quien se le efectuó un trasplante en enero 1959. Era evidente que debía conseguirse otro método de inmunosupresión menos agresivo. El mismo año Schwartz y colaboradores describieron la posibilidad de conseguir un estado de tolerancia específica a una proteína en conejos que habían sido tratados con 6-mercaptopurine. Se había entrado en la era de la inmunosupresión farmacológica.
En septiembre de 1960, se describe el primer caso de halotrasplante renal, que consiguió superar un rechazo agudo mediante la administración de dosis masivas de prednisona.
En 1961 se inició el uso de azatioprina, pero la falta de experiencia en su manejo llevó al empleo de dosis muy altas, lo que produjo el fallecimiento de los dos pacientes tratados.
En 1962 se realizó el primer trasplante con éxito en el mundo con riñón de cadáver. En los dos años siguientes se trasplantaron pacientes con donantes familiares, empleando azatioprina como inmunosupresor de base y tratando las crisis de rechazo con prednisona a altas dosis.
En marzo de 1963, Thomas Starlz realizó el primer trasplante hepático (en Denver, Colorado). En 1967, en ciudad del Cabo, Sudáfrica, Cristian Barnard efectuó el primer trasplante cardíaco. En 1976 J. F. Borel descubrió la actividad inmunosupresora de ciclosporina A, la cual fue aprobada en 1985 e inició la era de los anticalcineurínicos, imprescindibles para la inmunosupresión exitosa, lo que permitió aumentar significativamente la sobrevida del injerto y de los pacientes trasplantados.
En 1980, en España, se fundó la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), pero no fue hasta 1989 que esta institución logró disponer de una infraestructura física y un personal adecuado para coordinar las actividades relativas a la donación y los trasplantes de órganos, tejidos y progenitores hematopoyéticos en todo el territorio español. Con la renovación de esta estructura se fue definiendo el trabajo sostenido y sistemático de un grupo de profesionales de la salud que, con tesón y vocación de servicio hacia esta disciplina, lograron ofertar soluciones prácticas y creativas en respuesta a una sociedad española que cada día demandaba más atención en la lucha por la vida de los pacientes que padecen de enfermedad orgánica terminal. Su dinámica de trabajo ha generado una gran credibilidad profesional y proyección de eficiencia, eficacia, solidaridad y equidad hacia los medios de comunicación, los profesionales de la salud y la sociedad española en general.
MODELO ESPAÑOL
En 1989 la Organización Nacional de Trasplantes, liderada por el Dr. Rafael Matesanz, inició la puesta en marcha de una red de coordinación nacional, que conectaba las diferentes comunidades autónomas y ponía en vigor la figura del coordinador hospitalario de trasplantes. Estos individuos revolucionaron los hospitales españoles armados de una mística y gran dedicación y, poco a poco, lograron optimizar al máximo la detección, extracción, distribución e implante de órganos y tejidos, como nunca se había conocido en el mundo.
Esta maquinaria de coordinación que fue caracterizando el modelo español, definió métodos y funciones novedosas, como las de un nuevo tipo de coordinador hospitalario de trasplantes, una red que los vinculaba, programas de educación continua, así como el diseño de una intensa y correcta política informativa y de promoción a la población. Además, se acompañó de una renovación legislativa y reglamentaria adecuada a los nuevos desafíos. El conjunto de procedimientos y diseños innovadores que lograron hacer eficiente la donación y el trasplante de órganos y tejidos en España, que traspasaron las fronteras del país a principios de los años noventa, llamando poderosamente la atención de sus vecinos europeos y, luego, de todo el mundo, es lo que conocemos hoy como el Modelo Español en la donación y el trasplante de órganos y tejidos. El gran éxito del modelo español se debe a un excelente sistema público de salud, a la creación de una red de coordinación y trasplante con programas de capacitación a los profesionales de la salud, planes de promoción y difusión en la sociedad y a la figura del coordinador de trasplantes intrahospitalario, con su dedicación y capacidad en la detección temprana de pacientes con Glasglow VII o menos que puedan convertirse en donantes potenciales de órganos.
AMÉRICA LATINA
A finales de la década de los ochenta e inicios de los noventa, América Latina se concentraba en su intento por procurar mejores condiciones de vida para sus nacionales. Los profesionales que han respondido al llamado de tratar de ofrecer soluciones terapéuticas a los necesitados de trasplantes de órganos, han tenido que luchar sostenidamente con presupuestos exiguos e intentar convencer a sus Gobiernos de la necesidad de satisfacer la gran demanda de trasplante como un procedimiento terapéutico necesario para sus conciudadanos. Varios países realizaron importantes esfuerzos en los programas de donación y trasplante, como Argentina, Cuba, Brasil, Uruguay y Costa Rica. En la mayoría de nuestros países, el desarrollo inicial se caracterizó por la creación de grupos independientes compitiendo por un mismo escenario, tratando cada uno de ser beneficiario de los escasos recursos que se lograban. Esta lucha generó tendencias negativas, relaciones personales y profesionales muy distantes e incompatibles para el trabajo en equipo, y una práctica marcada por el individualismo y la inequidad, ya que la escasez de recursos y la falta de apoyo institucional excluía, la mayoría de las veces, a los que no disponían de recursos mínimos para ser considerados para el trasplante.
De España fueron llegando a América Latina profesionales que daban a conocer los logros alcanzados en esta disciplina, lo cual, sumado a la vinculación histórica entre nuestros países y las publicaciones que sobre la temática se producían en las diferentes revistas y libros publicados, fue interesando a los profesionales en buscar un acercamiento con la ONT y los equipos que lideraban esta nueva metodología.
PROYECTO SIEMBRA, ALIANZA y RCIDT
Si bien los logros de la ONT empezaban a vislumbrarse en la República Dominicana, no fue hasta 1994, respondiendo a la convocatoria del proyecto Siembra, que se efectuó el primer encuentro cara a cara con los logros del Modelo Español. Este proyecto científico-docente consistió en una maestría de posgrado, cuyos objetivos principales eran identificar las necesidades organizativas adecuadas, diseñar contenidos y programas y articular actuaciones planificadas de acuerdo con los recursos disponibles. Sin lugar a duda, el proyecto Siembra logró ser un punto de encuentro entre diferentes profesionales latinoamericanos que, armados de una metodología común, iban a generar un gran impacto en todos los países participantes. La gran mayoría de los integrantes del proyecto Siembra han mantenido vínculos que les han permitido estructurar planes comunes entre los diferentes países a los que la cercanía facilita la cooperación.
Varios países del continente tienen entre sus coordinadores nacionales a miembros del proyecto Siembra o Alianza, y hoy se plantean objetivos intercontinentales de cooperación. Por ejemplo, el documento firmado por los coordinadores de trasplantes latinoamericanos y españoles reunidos en Punta Cana en el mes de junio de 2001, el cual fue bautizado como la «Declaración de Punta Cana sobre la donación de órganos». En él los profesionales firmantes acordaron unificar esfuerzos en la búsqueda de soluciones para nuestros pacientes, colaborar con los medios de comunicación en la educación e información de la sociedad, participar con nuestros Gobiernos en la búsqueda de soluciones y propiciar con ellos un compromiso social para apoyar los programas de donación de órganos y tejidos, así como facilitar el acceso al trasplante a todo latinoamericano que lo necesite. Siguieron a esta, la Declaración de Córdoba en 2002 y la de Mendoza, Argentina, en 2003. Varias fueron las reuniones propiciadas por la ONT, el Grupo Punta Cana y los organismos oficiales de países latinoamericanos, de manera que, en 2005, en la reunión de presidentes iberoamericanos, celebrada en Salamanca, España, se decidió la creación de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante (RCIDT), organismo multilateral que, a modo de red, tiene el objetivo de ser el punto de encuentro de diferentes iniciativas en materia de donación y trasplante de los países de Iberoamérica.
La RCIDT ha logrado unificar criterios en aspectos éticos y jurídicos relativos a la donación y el trasplante, proyectos de cooperación entre nuestras naciones en áreas de gran importancia como sistemas de información, registros unificados, estudios multicéntricos de investigación y capacitación en el Máster Alianza, que ha formado alrededor de 450 profesionales de América Latina y el Caribe. Contamos también con las maestrías de Argentina y Uruguay, así como diplomados en República Dominicana y otros países, cursos de coordinación, de Comunicación en Situaciones Críticas en toda Latinoamérica, entre otros. Estas acciones han llevado a nuestros países a unificar planes conjuntos y constituirse en la región con mayores logros en la donación y el trasplante en los últimos 12 años en el mundo.
EL TRASPLANTE EN REPÚBLICA DOMINICANA
República Dominicana es un país donde diversos sistemas de salud compiten en un mismo escenario. Sufrimos una importante desigualdad socioeconómica. Según OXFAN, ocupamos el número 96 de 187 países estudiados. En 2016 el 1 % de la población mundial tuvo más del 50 % de la riqueza mundial, y en 2019 tendrá más de 54 %. Se ha generado “una desigualdad fuera de control que ha creado un mundo en el que tan solo 62 personas poseen tanta riqueza como la mitad más pobre de la población mundial”.
En estos momentos en República Dominicana, con una población de casi 11 millones de habitantes, están afiliados al régimen contributivo del Servicio Nacional de la Seguridad Social (SDSS) 4,001,699 ciudadanos y 5,307,676 al régimen subsidiado, lo que hace un total de 9,407,375. Todavía están pendientes de afiliación unos 1,092,625 habitantes. El gasto de bolsillo de los dominicanos para lograr servicios de salud es del 42.5% y la inversión pública en salud es de apenas 1.9% del PBI. Escenario que dificulta el desarrollo sostenido y altamente eficiente de un Plan Nacional de Salud y de Donación y Trasplante.
El primer trasplante renal realizado en el país fue en 1972 con donante cadavérico de igual grupo sanguíneo, pero sin determinaciones de HLA y Cross-Match, y con las limitaciones de inmunosupresión de la época. El injerto se perdió a los pocos días. En 1986, en el Hospital Cabral y Báez de la ciudad de Santiago de los Caballeros, se realizó un trasplante exitoso de donante vivo relacionado, el cual vivió más de 15 años. En 1987 se inició el primer programa de trasplante renal en el Hospital Salvador B. Gautier (HSBG). En 1989, en ese mismo hospital, se instaló el primer laboratorio de tipaje para la realización de HLA y Cross-Match. En 1992, en Santiago de los Caballeros, comenzó un programa de trasplante renal, que luego se trasladó al Hospital Dr. Luis E. Aybar de la ciudad de Santo Domingo. En 1993 ese mismo grupo, junto a cirujanos y nefrólogos del Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, realizaron el primer trasplante infantil, iniciando un programa de asistencia para pacientes pediátricos en este centro asistencial. En 1994 inició su programa de trasplantes renales el Hospital Padre Billini. Ese mismo año se iniciaron las discusiones entre los diferentes grupos de trasplantes con el objetivo de unificar un anteproyecto de ley que fue depositado en las cámaras legislativas en 1995. Todos, con gran entusiasmo, participaron activa y conjuntamente con las comisiones de salud de ambas cámaras legislativas para la elaboración final de la ley, que fue promulgada en agosto de 1998. Esta dinámica de lucha por lograr una legislación moderna permitió a los grupos de trasplantes del país interactuar positivamente, valorar la importancia del trabajo en equipo y lograr un acercamiento que ayudó a diluir diferencias y rivalidades que estancaban el desarrollo de esta modalidad terapéutica. La Ley 329-98 que regula la donación y legado, extracción, conservación e intercambio para trasplante de órganos y tejidos humanos en República Dominicana se realizó fundamentalmente tomando como base la legislación española, la Ley 30-1979 y sus diferentes ordenanzas reales, y la consulta de otras leyes como las de Argentina, Colombia y Francia, con grandes similitudes entre ellas. La Ley consta de VII capítulos con sus respectivos artículos y párrafos, y crea dos importantes estructuras, una normativa y de rectoría, el Consejo Nacional de Trasplante (CNT), y, otra ejecutiva, el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplantes (INCORT).
INCORT
En el año 2008 se logró obtener presupuesto para poner en funcionamiento el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplantes (INCORT), órgano ejecutor de las políticas diseñadas por el Consejo Nacional de Trasplantes (CNT).
El INCORT tiene como función proponer a las autoridades de salud las normas que regulan la donación y el trasplante de órganos y tejidos de donante vivo y de cadáver. De igual forma, propone las normas de habilitación y acreditación de los establecimientos donde se realicen actividades de extracción de órganos e implante de estos. Realiza actividades de capacitación, promoción y difusión, así como investigación y publicaciones con información actualizada sobre el tema. En el mismo año de la puesta en marcha de INCORT, se inició el programa de donante cadavérico en nuestro país, el cual ha ido desarrollándose de forma sostenida. El INCORT ha logrado que nuestro país sea la sede de reuniones de la RCIDT, cursos y talleres internacionales, y ha enviado a sus profesionales certificados a realizar cursos de comunicación en situaciones críticas en Perú, Venezuela y Panamá, así como la participación en la realización de cursos de coordinación de trasplantes en El Salvador, Ecuador, Uruguay y Chile.
Los planes de capacitación internacional han hecho posible que más de 100 profesionales de la salud dominicanos hayan recibido entrenamiento en esta modalidad terapéutica: 45 han realizado el Máster Alianza en España y más de 50 diferentes entrenamientos en las especialidades de nefrología, cirugía, cirugía cardiovascular, anatomía patológica, cuidados intensivos, cardiología y hepatología, entre otras. El INCORT se preocupa por crear un ambiente favorable para la donación, ayudando a generar una actitud social solidaria y positiva en beneficio de aquellos que necesitan un órgano para seguir viviendo, y por alcanzar una cultura social a favor de la donación en el país.
En 19 años, de 1986 a 2007, se realizaron 492 trasplantes renales, todos del tipo de vivo relacionado. Desde 2008 hasta 2018 se hicieron 610, para un total de 1102, de los cuales el 36 % fue de donación cadavérica. Se realizaron 43 trasplantes de hígado, 3 de corazón, 31 de médula ósea y 1 de páncreas. De 1986 a 2007 la actividad trasplantadora estuvo dada por la realización del trasplante renal de donante vivo relacionado y de tejidos. En el caso de este último, el trasplante de córneas, que desde la década de los 70 se realiza en el país. Estas modalidades terapéuticas se realizaron en la ciudad de Santo Domingo y Santiago de los Caballeros por tres grupos dedicados al trasplante renal, y dos en Santo Domingo encargados del trasplante de córneas.
Mediante encuestas realizadas a profesionales que se dedican a esta labor, se determinaron los aspectos que más afectan la donación y el trasplante en nuestro país, y son:
- Financiamiento para costos del donante, la preparación y el trasplante.
- Adecuado equipamiento y recursos humanos calificados en las UCI públicas y privadas.
- No han sido nombrados en nuestros hospitales los coordinadores hospitalarios y los recursos humanos entrenados en donación y trasplante.
- Laboratorio de histocompatibilidad y banco de tejidos público.
- Promoción negativa a la donación y el trasplante.
- Equipamiento adecuado en hospitales.
- Falta de regulación en el uso terapéutico de células madre.
- Presupuesto adecuado del INCORT y el CNT.
- Diferentes sistemas de salud que chocan entre sí.
Estos programas han ido progresando en el tiempo y en la calidad de los servicios, gracias a la dedicación y esmero de un grupo de profesionales que, sin disponer de grandes recursos, han dejado claro que los médicos dominicanos son capaces de ofertar con excelencia esta modalidad terapéutica a los pacientes necesitados. Además, se debe reconocer el esfuerzo de sociedades que han ayudado a impulsar esta terapéutica, como es el caso de la Sociedad de Nefrología, la Sociedad de Oftalmología, la Sociedad de Donación y Trasplante y el Grupo Punta Cana de Donación y Trasplante, entre otras.
Al día de hoy solo disponemos de recursos económicos de forma parcial para la realización del trasplante renal por parte del Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS). Los gastos relativos a la donación de órganos fueron incluidos en 2019 en el catálogo de prestaciones de la Seguridad Social, al igual que las pruebas de laboratorio e imágenes y los medicamentos inmunosupresores. Esperamos que más pronto que tarde podamos disponer de recursos para la realización de todos los trasplantes de órganos y tejidos, con su adecuada preparación y seguimiento.
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